Obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej – podstawy prawne
Obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej pacjentowi to jedno z podstawowych praw pacjenta, gwarantowanych przez polskie przepisy prawa. Placówki medyczne, zarówno publiczne, jak i prywatne, są zobowiązane do respektowania tego prawa. Główne podstawy prawne dotyczące udostępniania dokumentacji medycznej znajdują się w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z art. 23 wspomnianej ustawy, pacjent ma prawo do wglądu w swoją dokumentację medyczną oraz do uzyskania jej kopii, odpisów, wyciągów lub wydruków.
Placówki ochrony zdrowia muszą zapewnić dostęp do dokumentacji medycznej nie tylko pacjentowi, ale również jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta. Warto zaznaczyć, że obowiązek udostępnienia dokumentacji medycznej nie jest uzależniony od formy świadczeń – dotyczy zarówno konsultacji ambulatoryjnych, jak i hospitalizacji czy wyników badań diagnostycznych. Dodatkowo, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, placówki są zobowiązane do przechowywania dokumentacji w sposób umożliwiający jej niezwłoczne udostępnienie na żądanie uprawnionych osób.
Udostępnianie dokumentacji medycznej odbywa się na wniosek pacjenta, który może zostać złożony zarówno w formie pisemnej, jak i elektronicznej. W odpowiedzi na rosnące znaczenie digitalizacji danych, ustawodawca dopuścił również możliwość udostępniania dokumentacji w formie elektronicznej, za pomocą systemów teleinformatycznych. Podkreślenia wymaga również fakt, że pierwsza kopia dokumentacji medycznej przekazywana jest pacjentowi bezpłatnie, co zostało określone w nowelizacji ustawy z dnia 9 marca 2021 r.
Znajomość podstaw prawnych udostępniania dokumentacji medycznej jest kluczowa dla prawidłowego funkcjonowania placówek medycznych oraz poszanowania praw pacjenta. Obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej oparty na przepisach prawa to nie tylko element ochrony danych osobowych, ale przede wszystkim gwarancja transparentności procesu leczenia i umożliwienie pacjentowi pełnego uczestnictwa w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia.
Formy i sposoby uzyskania dokumentacji przez pacjenta
Jednym z kluczowych obowiązków placówek medycznych w zakresie udostępniania dokumentacji medycznej pacjentowi jest zapewnienie możliwości jej uzyskania w odpowiedniej formie i w dogodny sposób. Zgodnie z przepisami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjent ma prawo do wglądu w swoją dokumentację medyczną oraz do uzyskania jej kopii, odpisów lub wyciągów. Forma i sposób udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi muszą umożliwiać łatwy dostęp do informacji, przy jednoczesnym zachowaniu zasad bezpieczeństwa danych osobowych.
Pacjent może otrzymać dokumentację medyczną w formie papierowej, ale dopuszcza się także udostępnienie jej w formie elektronicznej – na przykład poprzez system elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM), ePUAP lub za pomocą nośników danych, takich jak płyta CD, pendrive czy poczta elektroniczna (e-mail), jeżeli spełnione są wymogi dotyczące ochrony danych osobowych. Coraz więcej placówek medycznych umożliwia także dostęp do dokumentacji poprzez portale pacjenta, co znacznie ułatwia szybkie i bezpieczne uzyskanie potrzebnych informacji.
Warto pamiętać, że pacjent może również upoważnić inną osobę do uzyskania dokumentacji, składając stosowne oświadczenie w placówce medycznej. Przekazanie dokumentacji następuje zazwyczaj na podstawie pisemnego wniosku pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego. Obowiązkiem placówki medycznej jest nie tylko rzetelne przechowywanie dokumentacji, ale również jej niezwłoczne udostępnienie, najczęściej w terminie do 7 dni roboczych od momentu złożenia wniosku.
Udostępnianie dokumentacji medycznej pacjentowi, zarówno w formie papierowej, jak i elektronicznej, jest istotnym elementem realizacji prawa pacjenta do informacji oraz przejawem transparentności w opiece zdrowotnej. Osoby zainteresowane powinny jednak zwracać uwagę na to, czy placówka stosuje aktualne procedury zgodne z obowiązującymi przepisami i standardami ochrony danych osobowych, w tym RODO.
Ograniczenia i wyjątki w udostępnianiu dokumentów
Placówki medyczne mają obowiązek udostępniać dokumentację medyczną pacjentowi lub osobom przez niego upoważnionym na podstawie przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Niemniej jednak, istnieją określone ograniczenia i wyjątki w udostępnianiu dokumentacji medycznej, które zostały przewidziane w obowiązującym prawodawstwie. W szczególnych sytuacjach placówka medyczna może odmówić lub ograniczyć dostęp do dokumentacji, jeżeli zachodzi uzasadnione podejrzenie, że jej ujawnienie mogłoby spowodować poważne zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjenta bądź naruszyć prawa osób trzecich.
Jednym z kluczowych wyjątków w dostępie do dokumentacji jest sytuacja, gdy pacjent pozostaje pod opieką psychiatryczną. W takim przypadku lekarz prowadzący może, zgodnie z art. 26 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta, ograniczyć dostęp do niektórych danych, jeśli uzna, że ich ujawnienie mogłoby negatywnie wpłynąć na stan zdrowia psychicznego osoby leczonej. Również w przypadku udostępniania dokumentacji po śmierci pacjenta, dostęp do niej może być ograniczony, jeśli pacjent za życia wyraźnie sprzeciwił się takiemu udostępnieniu lub gdy ujawnienie danych mogłoby prowadzić do naruszenia praw lub dobrego imienia innych osób.
Warto także zaznaczyć, że odmowa udostępnienia dokumentacji medycznej musi zostać odpowiednio uzasadniona i udokumentowana przez placówkę medyczną. W przypadku takiej decyzji, pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy mają prawo do złożenia skargi do Rzecznika Praw Pacjenta lub do sądu administracyjnego. Przepisy w tym zakresie mają na celu zrównoważenie prawa do informacji z koniecznością ochrony zdrowia i prywatności zarówno pacjenta, jak i innych osób, których dane mogą znaleźć się w dokumentacji.
Jakie informacje powinny zawierać udostępniane dokumenty
W kontekście obowiązków placówek medycznych w zakresie udostępniania dokumentacji medycznej, kluczowe znaczenie ma zawartość przekazywanych pacjentowi informacji. Udostępniana dokumentacja medyczna powinna być kompletna i zgodna z obowiązującymi przepisami prawa, w tym z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z regulacjami, dokumentacja medyczna pacjenta powinna zawierać m.in. dane identyfikujące pacjenta (imię, nazwisko, numer PESEL), dane podmiotu udzielającego świadczenia zdrowotnego, opis stanu zdrowia, historię choroby, wyniki przeprowadzonych badań diagnostycznych, opisy wykonanych zabiegów, informacje o zastosowanym leczeniu oraz zalecenia lekarskie.
Informacje zawarte w dokumentacji muszą być przedstawione w sposób rzetelny, pełny i chronologiczny, tak aby umożliwić pacjentowi lub uprawnionym osobom pełne zrozumienie historii leczenia. Dokumentacja może obejmować zarówno dokumenty papierowe, jak i elektroniczne, w tym wyniki badań obrazowych, zapisy konsultacji specjalistycznych, epikryzy, a także recepty i karty informacyjne z leczenia szpitalnego. Warto zaznaczyć, że placówka medyczna ma obowiązek przekazania dokumentacji medycznej w formie żądanej przez pacjenta, o ile jest to technicznie możliwe, np. w formie papierowej lub elektronicznej.
Optymalna zawartość dokumentacji medycznej odgrywa istotną rolę nie tylko dla zapewnienia ciągłości leczenia, ale również w kontekście ochrony praw pacjenta. Brak istotnych informacji w udostępnianych dokumentach może skutkować niewłaściwym leczeniem lub ograniczeniem możliwości dochodzenia swoich praw. Dlatego tak ważne jest, by placówki medyczne sumiennie wypełniały swój obowiązek w zakresie udostępniania dokumentacji medycznej i dbały o to, by każdy dokument zawierał wszystkie niezbędne dane medyczne wymagane przepisami prawa medycznego oraz standardami postępowania medycznego.
